Статьи

Способы костной пластики в стоматологии

 Имплантация зубов зачастую невозможна без наращивания кости. Нередко на этапе подготовки к процедуре пациенты узнают от специалистов о недостаточном ее объеме для фиксации искусственного корня. Ключевая причина уменьшения альвеолярного гребня - удаление зубов. Десна, потеряв опору в виде зубного корня, атрофируется из-за отсутствия на нее жевательных нагрузок. Кость в этом месте рассасывается. Альвеолярный отросток сужается (горизонтальная резорбция), укорачивается (вертикальная резорбция) либо атрофический процесс проходит в обоих направлениях (смешанная резорбция). Решить проблему позволяет пластика, методику которой подбирают по типу рассасывания.

Наращиванием увеличивают ширину или высоту альвеолярного гребня, либо одновременно изменяют его размеры в обоих направлениях. Для обезболивания процедур задействуют местную анестезию. Пациентам, особо испытывающим страх, могут провести внутривенную седацию. Операция длится от часа до двух, в зависимости от методики, сложности и объема. На 10-й день обычно снимаются швы. Согласно гистологическим исследованиям, новообразованная кость отличается строением, в зависимости от проведенных методик. Ключевую роль в эффективности конечного результата играет природа наращиваемого материала.

Как наращивают кость?

1. Барьерными мембранами. Применение биосовместимых мембран показано после экстракции. Методика позволяет сохранить достаточный объем кости для предстоящей имплантации. Сегодня популярна подсадка костного массива  вместе с наложением мембраны сразу после удаления зуба.
2. Костными блоками. Альвеолярный гребень с помощью данной методики, как расширяют, так и поднимают. Материал для замещения чаще берется с других участков челюсти пациента (аутогенный блок). Реже применяются донорские блоки (аллоогенные) и с бычьей кости (ксеногенные). Фрагмент фиксируется к кости титановыми микровинтами. Сверху возможно дополнительное покрытие из костной стружки. Обязательным элементом в процедуре является коллагеновая мембрана, прикрепляемая к кости специальными металлическими пинами (винтами). Пленкой покрывают блоки и окружающую костную ткань, после чего слизистую наглухо зашивают. Мембрана – эффективный изолятор, препятствующий проникновению болезнетворных микроорганизмов извне, что способствует благополучному результату процедуры костного наращивания.

Достоинства и недостатки замещения блоками:

• Подсадка достаточного объема кости обеспечивает предсказуемый результат. Наибольший эффект дает пересадка кортикально-губчатого трансплантата. То есть, наряду с кортикальной пластиной имеется губчатая костная ткань.
• Возможность забора материала у самого пациента. Однако при этом приходится переносить дополнительную операцию.
• Методика не позволяет одновременно вживлять импланты, ввиду риска отторжения, как искусственного корня, так и подсаживаемой кости.
• Блоки нескоро приживляются. В связи с чем имплантация возможна только через 6-8 месяцев. Процесс продолжительный из-за очень медленного прорастания сосудов в пересаженную кость. Фрагмент фиксируется к челюстной кости, кортикальная поверхность которой бедна на сосуды.
• Есть риск отрыва блока во время имплантации, вследствие неполноценного вживления замещаемого материала в челюсть.

3. С помощью расщепления альвеолярного гребня. Технологию Split- control используют при узком альвеолярном гребне. Минимальный диаметр стандартного импланта 3,3 мм. А ширина гребня может оказаться 3-4 мм. Тогда как при имплантации требуется запас кости хотя бы по 1 мм с обеих сторон искусственного корня. Ширину увеличивают с помощью продольного распила. Кость расщепляютхирургической фрезой пополам. В образованную щель поочередно ввинчиваются разноразмерные спредеры, что позволяет расширить пространство. В подготовленное место вживляют импланты. Внутреннюю часть заполняют костным материалом. Поверх укладывают резорбируемую мембрану, десну надежно ушивают. Через 3-6 месяцев, когда конструкция остаточно укоренилась в кости, приступают к протезированию. Расщепление проводят как  на нижнем, так и на верхнем гребне. Методика позволяет увеличить ширину гребня альвеолярных отростков в случае горизонтальной резорбции. Считается самой эффективной на сегодня и экономичной, поскольку для операции не требуются дорогостоящие мембраны и костные материалы.

Преимущества Split- control:

• Остеогенез (костеобразование) проходит быстро и качественно, благодаря губчатой кости с 3-х сторон распила, богатой на факторы роста - кровеносные сосуды, остеобласты, мезенхимальные клетки.
• Экономичность. Благодаря трехстеночному пространству в альвеолярном гребне приемлем бюджетный костный материал типа «Остеодент-К» и недорогая мембрана «Остеодент-Барьер». Хотя наращивание могут предложить и более дорогостоящими материалами, например, «Bio-Oss».
• Возможна одновременная имплантация. И даже, если вживлять корни планируют позже, то интервал между операциями составляет 3-4 месяца. А это существенно меньше, чем при других технологиях костного замещения.

4. По технологии направленной тканевой регенерации гранулами. 

НТР применяется как для расширения, так и для удлинения альвеолярного отростка. При незначительном дефиците кости заодно с наращиванием может производиться имплантация. В направленной костной регенерации задействуются два ключевых компонента – подсаживаемый материал и барьерная мембрана. Пленка формирует подсаженный участок, придает ему объем, защищает от рассасывания остеокластами (клетки в надкостнице) и механического воздействия десневых тканей, от деформации. Для технологии НТР применяют дорогостоящие мембраны 2-х видов. Это биорезорбируемые  (саморассасывающиеся) пленки, например,Bio-Gaid. А так же нерезорбируемые конструкции, которые необходимо извлекать – титановые сетчатые или Gore-tex. Нерассасывающиеся лучше, чем рассасывающиеся по держанию формы. В перечень эффективных разновидностей костного массива входят:

• Аутрансплантат - в виде стружки или фрагментов кости, которые берутся у пациента. Самый эффективный рабочий материал.
• Аутрансплантат в сочетании с ксенотрансплантатом (бычим материалом). В качестве эффективной комбинации считается Bio-oss.
• Аллотрансплантат (из человеческих трупов). Материал эффективный, но не популярный по психологическим причинам.
• Чистый ксенотрансплантат. Например, Bio-oss. В сравнении с остальными видами его эффективность самая низкая.

Технология НТР не всегда достаточно эффективна. Новая кость в дальнейшем может частично рассасываться. Это происходит из-за  отличия структур наращенной и материнской кости. Рабочий материал приживляют снаружи к плотной кортикальной поверхности челюсти. У новообразованной кости кортикальная пластинка отсутствует. Учитывая этот факт, наращивание по НТР делается «с запасом».

5. Синус-лифтинг. При слишком короткой верхней челюстной кости есть риск повредить гайморову пазуху кончиком искусственного корня во время имплантации. Подобная ошибка чревата для пациента гайморитом. Кроме того, поврежденную оболочку придется ушивать. Для получения требуемой длины верхнечелюстной кости хирург-стоматолог прибегает к специальной операции синус-лифтинга. Процедура достаточно продолжительная и сложная, но необходимая. В пространство над костью вводится остеопластический массив. При этом дно пазухи поднимается выше природного уровня. Утолщенная кость позволяет вживить имплант более 10 мм.

Плюсы и минусы. Даже при большом дефиците материнской кости синус-лифтинг позволяет произвести наращивание, достаточное для полноценной имплантации. В один этап с поднятием синуса можно установить искусственный корень. Из недостатков – возможные послеоперационные осложнения в виде воспаления в пазухе или хронического насморка.

Особенности послеоперационного периода после наращивания

Ощущения после остеопластики, как и после любой операции, неприятные. Состояние сопряжено с ноющей болью в совокупности с перепадами температуры. После заживления мягких тканей боль утихает. В течение нескольких недель пациент принимает обезболивающие, а также препараты для снижения риска осложнений. Лечение назначается индивидуально. После операции по замещению кости возможны воспаления по причине:

• некачественного ухода;
• расхождения швов и проникновения микроорганизмом;
• отторжения искусственного массива. Частота случаев – 1-2%.

Во избежание воспалительных процессов после наращивания необходимо:

• Забыть о сигаретах на 4 месяца. Прекратить курение требуется еще за 2 недели перед операцией. Под действием никотина резко сужаются кровеносные капилляры в ротовой полости. В результате замедляется кровоток к подсадной кости. В ткани плохо поступает кислород и питательные элементы, что отрицательно сказывается на процессах костеобразования и приживления импланта.
• Отказаться от физнагрузок. Период восстановления после операции желательно провести дома. Специалисты рекомендуют не ходить на работу в первую неделю после остеопластики.
• Придерживаться ограничений в питании. А именно, кушать мягкую и теплую пищу, не нагружая прооперированную сторону. Придерживаться сбалансированного меню, употреблять больше витаминизированных продуктов. 

16.09.2017